Prof. Francisco Fonseca

A consulta urológica é fundamental para o diagnóstico e planejamento do tratamento. A anamnese nos informa os sinais e sintomas e o exame físico mostra os achados que estão fora da normalidade. Somente com um correto diagnóstico será proposto o tratamento correto. As vezes, ver e examinar, valem mais que mil palavras. A consulta médica é insubstituível. É também a base para uma boa relação médico-paciente. Sem confiança plena, os resultados do tratamento podem não ser atingidos plenamente.

Muitas doenças devem ser seguidas para que se possa diagnosticar qualquer evolução do órgão afetado. Algumas doenças tem evolução lenta e as complicações locais podem aparecer muitos meses ou anos depois.

É a doença mais comum que afetam os homens e seus sintomas começam a ocorrer após os 50 anos de idade. Quando são considerados leves, o paciente não precisa ser medicado. Quando são considerados moderados, já é possível aliviar os sintomas com vários tipos de tratamento. Todavia, quando severos, estes pacientes sã melhor tratados por cirurgia. Além disso, deixam de danificar a bexiga.

A cauterização elimina a lesão verrugosa da genitália. A sua destruição pode ser feita com uso do bisturi elétrico, laser e cauterização química. Atualmente é a que acho mais fácil e comida para o paciente. Deve-se anestesiar localmente, e tenho usado um creme sobre a pele para este fim, e sem necessidade de injeção anestésica local. Depois se procede a cauterização química.

A fimose é caracterizada pela impossibilidade de expor a glande durante a retração prepucial. Portanto, prepúcio exuberante não é fimose e não há indicação de cirurgia. As vezes, o estreitamento prepucial é que impede a exposição completa da glande. Pode  ocorrer dor e fissura prepucial. A cirurgia tem que ser bem realizada pois se não for, esteticamente pode ficar ruim.

Algumas vezes ocorrem deformidades no corpo cavernoso que tem ser reparadas para que se possa implantar a prótese peniana. Geralmente esta reconstrução pode ser feita no mesmo tempo para colocação da prótese peniana. Alguns casos podem ser complexos, mas o mais importante é devolver a funcionalidade da haste peniana para realização do coito.

A cirurgia robótica veio para ficar e hoje é uma realidade mundial. A cirurgia robótica é um avanço da laparoscópica. Houve melhoria nos sistemas integrados usado durante a cirurgia. O sistema passa visualização em 3D e isso melhorou a definição das estruturas anatômicas. Desta forma há melhor precisão na dissecção entre os planos cirúrgicos, além de diminuir o sangramento e dor no pós-operatório.

A cirurgia robótica tem papel no tratamento de muitas doenças em vários órgãos. É mais utilizada no aparelho digestivo, genital masculino e feminino e urinário. Entretanto, é mais usada em cirurgia do câncer de próstata. A principal razão é localização profunda do órgão na pelve, de complexa vascularização e inervação. Ao seu lado e com íntimo contato com a próstata passam as bandas neurovasculares. Elas são responsáveis pela ereção. Por isso, com uma melhor visibilidade e com menos tração é possível a sua preservação. Além disso, favorece a anastomose entre a uretra e a bexiga, com melhora da continência urinária.

Atualmente as cirurgias para tratar a maioria das doenças renais tem sido feita com uso do robô ou pela laparoscopia. A razão é uma, os mesmos resultados funcionais, como o controle do câncer comparorado a cirurgia aberta. Contudo, o pós-operatório é mais confortável com alta hospitalar mais precoce. Além disso, a recuperação mais rápida favorece o retorno as atividades comuns do dia-a-dia do paciente.

A cirurgia minimamente invasiva representada pela laparoscopia ou robótica é a maneira mais aceitável para se realizar cistectomia parcial, principalmente quando a lesão estiver em posição favorável. O motivo é a recuperação no pós-operatório, sempre mais rápida. Contudo, são poucos os casos que são indicados para a realização desta cirurgia. Quando o tumor está invadindo a musculatura da bexiga e a gordura ao redor da bexiga, os casos são tratados com a remoção total da bexiga, a chamada cistectomia radical.

A cistoscopia é um exame endoscópico urológico, onde um aparelho mostra o aspecto visual da uretra peniana, da prostática e por fim da bexiga. É usado um soro fisiológico que distende a uretra e bexiga. Desta forma se avalia o trato urinário inferior, podendo ser avaliada a bexiga em situação vazia e durante o seu enchimento total. Por isso pode ser detectado lesões vegetantes, (que crescem para dentro da bexiga na forma de tumor), de corpos estranhos, presença de cálculos vesicais, processos inflamatórios e edematosos, etc. Ainda mais, pode avaliar a uretra e principalmente a próstata, que pode estar aumentada e obstrutiva.

A comprovação da presença de um tumor de bexiga é confirmada pela cistoscopia com biopsia. Por ela o cirurgião identificada uma ou as lesões que podem estar aparecendo na bexiga. Além disso, pode-se identificar se há outras lesões menores, que só podem ser vistas por este método de imagem. A biopsia informará pela avaliação do patologista determinar a agressividade do tumor.

A invenção do cateter ureteral duplo jota foi um dos maiores avanços que ocorreram na urologia. Por ele foi possível realizar intervenções ureteres complexas. Tudo foi ajudado pelo avanço da tecnologia como os aparelhos que podiam entram pela luz do ureter: o ureteroscópico rígido e flexível. Estes avanços acabaram praticamente com as cirurgias feitas a céu aberto. A alta hospital ocorria no dia seguinte e o pacientes com muita pouca dor no pós-operatório. O duplo jota passou a ser usado após estas cirurgias endoscópicas. Além disso, pode salvar vidas como no caso de infecção do trato urinário alto causado por obstrução por cálculo impactado no ureter. Sua passagem libera a obstrução e melhora o tratamento da infecção.

Os divertículos de bexiga normalmente aparecem na bexiga em decorrência da obstrução ao jato de urina para sua passagem pela uretra prostática. Estes pacientes geralmente urinam mal por muito tempo e apresentam espessamento da parece da bexiga. Estas saculações na bexiga quando volumosa funcionam como verdadeiros reservatórios de urina, que ao invés de sair pela uretra se acumulam no divertículo. Desta forma estes pacientes evoluem com infecção do trato urinário de repetição. Devem ser operados para retirada do divertículo e também ser operados da próstata para acabar com a obstrução urinária. Esta cirurgia pode ser feita por laparoscopia ou com robô para o divertículo e por via uretral para a próstata. Geralmente, a alta acontece de 1 a 2 dias.

Considerada a melhor cirurgia minimamente invasiva, assim como a melhor técnica para pacientes com próstatas maiores que 80g, de acordo com as sociedades americana e europeia de urologia. Além disso, não piora a qualidade da ereção no acompanhamento precoce e tardio destes pacientes. A cirurgia a laser que realizado é a chamada HoLEP. Geralmente a alta ocorre no dia seguinte.

Esta é uma doença pouco conhecida entre os leigos, mas representa a maioria dos desconfortos que ocorrem no testículo. Alias, muito que se fala ser orquite, na verdade é epididimite. Este órgão se localiza atrás dos testículos. As infecções que ocorrem pelos canalículos do sistema reprodutivo masculino, param aí antes de atingir o testículo. Isto é muito visto nas doenças sexualmente transmissíveis.

A estenose de JUP é uma obstrução à passagem da urina que ocorre no trato urinário superior, na junção da pelve (sistema coletor de urina dos rins) para ureter. Esta doença é congênita, ou seja, é uma má formação. Ela causa uma dilatação renal que se não for identificada e tratada pode levar a perda completa do rim. Hoje em dia esta má formação é tratada por laparoscopia ou cirurgia robótica com sucesso.

Algumas doenças podem exigir a exploração da bolsa escrotal. Geralmente por causas infecciosas que acometem os órgãos localizados dentro da bolsa testicular, como o testículo e epidídimo. As vezes, as infecções podem causar coleções purulentas que devem ser drenadas para que se possa tratar adequadamente. Antibióticos não atuam em abscesso. A drenagem sempre deve ser indicada, seja aonde que estiver acontecendo o abscesso no corpo.

Sua remoção sempre deve ser realizada uma vez que se tenha feito o diagnóstico. A presença de um corpo estranho invariavelmente causa a formação de complicações, como a sua calcificação ou a perpetuação de uma infecção do trato urinário. Ainda mais, pode ocorrer complicações severas nos órgãos do trato geniturinário, com formação de abscesso e até perda da função renal por destruição dos rins. Geralmente se resolve o caso por via uretral, endoscópica, sem a necessidade de cirurgia aberta.

As hérnias inguinais geralmente acontecem com o envelhecimento, mas podem ser congênitas por um erro mais expressivo já no nascimento. Portanto sempre exigem reparação. A sua correção deve ser realizada precocemente, pois quando se adia o defeito local pode ficar maior e exigir uma cirurgia reparadora mais extensa e portanto, com maior chance de falha nos pós-operatório.

O desenvolvimento do laser e principalmente do holmium laser mudou a história da cirurgia endoscópica para tratamento do cálculo renal, uretral e da bexiga. A energia da luz é transformada é energia cinética que é capaz de fragmentar o cálculo renal. O laser é produzido em uma máquina e é conduzido por uma fibra, que passa por dentro do aparelho de endoscopia, para destruição do cálculo. Portanto, a maioria das cirurgias de cálculo podem ser tratadas por esta tecnologia, evitando desta maneira, as internações e dor que os pacientes sentiam no pós-operatório para tratamento do cálculo renal. Nos cálculos maiores de bexiga pode-se usar uma máquina de laser mais potente, que pode fragmentar cálculos grandes em questão de minutos. É a máquina para operar a próstata com laser que produz 100w de energia ao invés dos 30w normalmente usados.

A linfadenectomia retroperitonial pode ser indicada no tratamento de vários tumores urológicos, como próstata, bexiga, tumores uroteliais do trato superior e do testículo. Neste último, faz parte do tratamento em diversas situações clinicas, seja após a retirada do testículo acometido e análise dos tumores presentes no anatomopatológico. Muitas vezes, a linfadenectomia pode curar os pacientes com gânglios menores que 2 cm localizados no retroperitônio. Outras vezes, esta cirurgia é feita após se realizar a quimioterapia para remoção de massa residual.

A nefrectomia parcial significou um grande avanço no tratamento dos tumores renais. Hoje em dia, todo tumor com até 4 cm de diâmetro é tratado pela nefrectomia parcial. A sua evolução quanto a cura do doença é igual se o paciente for submetido a retirada total do rim, nefrectomia radical. Em torno de 95%. Além disso, tem a vantagem de preservar a função do rim e impedir que ocorram doenças cardiovasculares e mesmo que ocorra a insuficiência renal. Se perder a função renal, o paciente precisa fazer diálise para sempre.

A nefrectomia total pode ser indicado para doenças benignas e malignas, mas são tecnicamente diferentes. A cirurgia oncológica se faz com princípios particulares, como não causar ruptura do tumor e consequente disseminação da doença. Isso sempre confere melhores resultados oncológicos. O avanço da tecnologia com a chegada da cirurgia robótica tornou a via laparoscópica mais fácil. Hoje em dia, a cirurgia robótica tornou a nefrectomia parcial mais fácil e inclusive mais segura que a nefrectomia laparoscópica. Isso por que o robô facilita as manobras cirúrgicas, a realização dos pontos, com a vantagem de visão 3D. Para a cirurgia total do rim, a cirurgia assistida por robô tornou tudo mais rápido, e para o paciente com a vantagem de um pós-operatório mais seguro, com menos dor e alta mais precoce. Além disso, o retorno as suas atividades sempre ocorrem mais rapidamente.

A testosterona é um hormônio importante na vida de homens como de mulheres. Nos homens tem desempenhado inúmeras funções no organismo. Na adolescência, a testosterona começa a subir para que ocorra o desenvolvimento final até atingir a idade adulta. Sua queda para valores menor que 300 ng/mL é indicativo que a pessoa está vivendo com deficiência de testosterona. Nesta circunstância e pela avaliação clínica do pacientes é mandatário sua reposição para melhorar a qualidade de vida do paciente, em diferentes aspectos que não só na esfera sexual.

Atualmente, a orquiectomia bilateral é muito pouco empregada. Antigamente era mais usada para tratar os pacientes portadores de câncer de próstata metastático, ou seja, que apresentavam doença óssea. Isto ocorreu por muitos anos antes dos medicamentos que baixam a testosterona. Com a remoção apenas dos testículos e sem remoção dos epidídimos, a testosterona caia para níveis menor que 20-50ng e a doença sentia esta queda e as metáteses sofriam regressão, com melhora do estado geral, retorno do apetite e da dor. Hoje pode ser indicada em alguns casos selecionados. Contudo, esta cirurgia pode ser feita em raros casos em pacientes com câncer de testículo bilateral e sincrônico. Nunca tive um caso com esta apresentação.

A cirurgia é sempre uma prioridade para o diagnóstico definitivo do câncer de testículo. O atraso no tratamento pode significar a perda de oportunidade para curar o paciente! A orquiectomia radical pode ser o único tratamento para curar o paciente na fase inicial. Nesta fase a cura praticamente 100% dos casos. O diagnóstico desta doença deve ser preciso e rápido. As vezes, a cirurgia é o primeiro passo no tratamento que quando bem conduzido por salvar a vida e minimizar muitos efeitos colaterais do tratamento.

A prótese peniana é a terceira linha para tratamento do pacientes com disfunção eréctil. Geralmente usada quando se tentou o uso de medicamentos, que poderiam estar funcionando bem, mas que o tempo podem se tornar ineficientes. Estes casos são candidatos para receber o implante de uma prótese peniana. Ele pode ser a solução definitiva. Desde que o paciente entenda e aceite, trazer ao paciente a satisfação plena. Muitos pacientes se arrependem por não ter feito antes a cirurgia.

A RTU de próstata é a principal cirurgia endoscópica da urologia. Alias, as doenças da próstata representam a maioria das visitas ao urologista. Considerada a melhor cirurgia para pacientes com próstatas entre 30g e 60g de acordo com as sociedades americana e europeia de urologia. Há duas técnicas de RTU: monopolar ou bipolar. A última técnica é mais cara, tem menos complicações no pós-operatório e é indicada para próstatas entre 60g e 80g.

A ressecção por via uretral dos tumores de bexiga é o primeiro passo para o tratamento do câncer de bexiga. Os tumores vesicais não-músculo invasivos são representados por 3 grupos de tumores, os pTa, pT1 e CIS. Portanto, podem ser planos ou como um pólipo que crescem para dentro da luz da bexiga. Podem crescer no epitélio da bexiga ou invadir o córion. Os tumores de bexiga cursam com recidiva e tem que ser acompanhados pelo urologista, as vezes por mais de 5 anos. Todavia, não podem invadir o músculo próprio da bexiga. Contudo, quando o tumor invade o músculo da bexiga, o tumor é considerado invasivo. O seu tratamento é mais agressivo, inclusive com retirada da bexiga.

A ressecção por via uretral dos tumores de bexiga é o primeiro passo para o tratamento do câncer de bexiga. Os tumores vesicais não-músculo invasivos são representados por 3 grupos de tumores, os pTa, pT1 e CIS. Portanto, podem ser planos ou como um pólipo que crescem para dentro da luz da bexiga. Podem crescer no epitélio da bexiga ou invadir o córion. Os tumores de bexiga cursam com recidiva e tem que ser acompanhados pelo urologista, as vezes por mais de 5 anos. Todavia, não podem invadir o músculo próprio da bexiga. Contudo, quando o tumor invade o músculo da bexiga, o tumor é considerado invasivo. O seu tratamento é mais agressivo, inclusive com retirada da bexiga.

A RTU de próstata é a principal cirurgia endoscópica da urologia. Alias, as doenças da próstata representam a maioria das visitas do paciente ao urologista. Considerada a melhor cirurgia para pacientes com próstatas entre 30g e 60g de acordo com as sociedades americana e europeia de urologia. Há duas técnicas de RTU: monopolar ou bipolar. A última técnica é mais cara, tem menos complicações no pós-operatório e é indicada para próstatas entre 60g e 80g.

As uretrites de causa sexualmente transmissível representam a maioria da uretrite. Geralmente causam dor na passagem da urina e apresentam descarga de secreção. Podem ser mais transparentes ou mesmo purulentas. Devem ser tratadas rapidamente, pois elas podem causar sérias complicações ao trato urinário e genital masculino. Desde esterilidade até doenças crônicas de difícil tratamento. Além disso, nesta fase da doença, a pessoa está transmitido a doença ao seu parceiro sexual.

Poucas vezes é indicado este procedimento, mas pode ser interessante seu uso em pacientes com cálculos volumosos que estejam nos rins ou na bexiga. Por meio de um acesso percutâneo pode-se passar uma camisa para dentro do rim ou para a bexiga. Desta forma, com uso de aparelhos endoscópicos pode-se visualizar os cálculos para receberem a energia do laser holmium. Por ser mais potente, 100w ao invés dos de 30w, pode-se destruir os cálculos com muita rapidez. Com a tecnologia certa para ser usada para o caso ideal, tudo fica mais fácil.

Alguns casos são complexos e o cirurgião sempre deve escolher a cirurgia menos mórbida (que cause menos complicações) para resolver o problema urinário do pacientes. Em raros casos de derivação pode-se realizar o desvio da urina para que seja coletado em um bolsa para fora do corpo, sendo que a urina é coletada e ao ficar cheia a bolsa, ela é desprezada ao longo do dia. O importante é acabar com o desconforto e a dor do paciente oncológico.

Esta é a cirurgia endoscópica mais feita em todo mundo para tratamento do cálculo renal impactado dentro do ureter. Estes pacientes chegam ao pronto socorro geralmente com muita dor, náusea e vômito. Quando corretamente diagnosticados pela tomografia computadorizada, pode-se indicar sua fragmentação com laser por via endoscópica, no caso pela ureteroscopia. Geralmente a cirugia é rápida e eficaz, com alta do paciente no dia seguinte.

Esta é uma cirurgia de exceção que é indicada em pacientes com câncer de bexiga muito avançado, seja com a remoção ou não da bexiga. A derivação da urina para a pele pode diminuir a dor pela não chegada de urina na bexiga e consequente distenção vesical. Os pacientes têm que usar uma bolsa coletora de urina na pele e muitas vezes, melhoram da função renal com consequente melhora clínica geral.

A vasectomia bilateral é indicada para esterilizar o homem. A finalidade portanto, é impedir que os espermatozóides sejam lançados na vagina durante a relação sexual. A vasectomia é uma forma altamente eficaz e segura de contracepção. Esta é uma forma de planejamento familiar muito usada pelos casais. A vasectomia tem por objetivo obstruir os ductos deferentes que trazem os espermatózoides dos testículos e dos epidídimos. Portanto, devem ser obstruídos ambos deferentes. Contudo, apesar de ser uma cirurgia ambulatorial, deve ser bem executada para evitar suas complicações, que podem inclusive ser severas.