Dr. Nelson Cesar Marquezini

QUEM SOMOS

MÉDICO ORTOPEDISTA E TRAUMATOLOGISTA COM GRADUAÇAO EM MEDICINA PELA FAMERP-FACULDADE DE MEDICINA DE SAO JOSÉ DO RIO PRETO SP, E RESIDENCIA MEDICA EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA PELA MESMA INSTITUIÇAO.
SUB ESPECIALIDAE R4 EM ORTOPEDIA INFANTIL E ALONGAMENTO E RECONSTRUCAO ÓSSEA PELO IOT- INSTITUTO DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DE PASSO FUNDO RS
MESTRADO EM MEDICINA E SAUDE PELA UFBA UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
PROFESSOR UNIVERSITARIO DE GRADUACAO E STAF DOS PROGRAMAS DE RESIDENCIA MEDICA DE RIO BRANCO ACRE E PORTO VELHO RONDONIA
MEMBRO TITULAR DA SBOT SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA , SBOP SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA PEDIATRICA, COMITE ASAMI DE FIXADORES EXTERNOS
MEMBRO DA LLRS LIMB AND LENGTHINING RECONSTRUCTION SOCIETY EUA
HÁ MAIS DE 20 ANOS NO MERCADO PROCURANDO SEMPRE APERFEICOAMENTO CONTÍNUO NO BRASIL E NO EXTERIOR PARA TRAZER AOS CLIENTES UM TRATAMENTO HUMANIZADO E SEMPRE COM O MELHOR PRIMOR TÉCNICO.
ATUANDO NOS ESTADOS DE RONDONIA E ACRE.


PÉ TROTO CONGENITO

A teoria mais aceita hoje se baseia nos estudos do Dr. Ponseti, que encontrou células na parte interna da perna e do pé (de fetos com pé torto que não foram a termo por outras razões), com características semelhantes às células musculares.

Assim, células que normalmente seriam estruturais teriam a possibilidade de se contrair. Desta forma, guiariam o crescimento do pé para dentro. Essa teoria é também a mesma responsável por explicar as recidivas que ocorrem. Essas células com essa peculiaridade seriam substituídas por outras mais maduras com o crescimento e a tendência à recidiva iria diminuir.
Não se sabe exatamente porque a condição ocorre, por isso se dá o nome de pé torto congênito (de nascimento) e idiopático (quando não sabemos a causa).
No entanto, acredita-se que o pé torto congênito é também uma doença / deformidade do desenvolvimento (assim como a displasia do desenvolvimento do quadril e a escoliose) uma vez que ocorre apenas no segundo trimestre da gestação, através de uma possível ativação de genes “responsáveis” pela geração da deformidade.

Essa área da genética está em grande foco de estudo atualmente, prometendo respostas em um futuro próximo.
A frequência da ocorrência dessa condição é de 1 caso para cada 1000 crianças caucasianas; entre japoneses, a frequência é a metade e na raça negra ela é 3 vezes maior.
Nos povos polinésios, encontra-se a mais alta frequência, 6 crianças para cada 1000 nascimentos. O pé torto congênito é 3 vezes mais comum no sexo masculino.
TRATAMENTO
A maioria dos pés tortos podem ser corrigidos ainda quando bebês em seis a oito semanas com manipulações adequadas e aplicação de gesso. O tratamento é baseado no entendimento da anatomia funcional do pé e da resposta biológica de músculos, ligamentos e ossos às alterações de posicionamento obtidas pelas manipulações seriadas e aplicação de gesso.
Menos de 5% das crianças nascidas com pé torto têm pés rígidos, encurtados e graves com ligamentos rígidos, que não cedem ao alongamento. Essas crianças precisam de correção cirúrgica. Os resultados são melhores se a extensa liberação de partes moles e óssea puder ser evitada. A cirurgia no pé torto, mais utilizada nos anos 90, é invariavelmente seguida de formação de tecido fibroso cicatricial, cicatrizes e fraqueza muscular, que se tornam mais graves e limitantes após a adolescência.
Com tratamento, os tecidos que formam os ligamentos, cápsulas articulares e tendões são alongados com manipulações cuidadosas semanais. Um gesso é aplicado após cada sessão semanal para manter a correção e o alongamento obtidos. Assim, os ossos são gradualmente trazidos para o alinhamento correto.
Cinco a sete gessos longos, da coxa ao pé, com os joelhos em ângulo reto são geralmente suficientes para corrigir a deformidade. Mesmo os pés mais rígidos requerem não mais que 8 ou 9 gessos para obtenção da correção máxima. Antes da aplicação do último gesso que é mantido por 3 semanas, o tendão de Achiles é geralmente cortado, num procedimento que pode ser realizado na própria clínica, sob anestesia local, para completar a correção do pé.
Quando o último gesso é removido, o tendão já se refez, no comprimento adequado. Depois de 2 meses de tratamento, os pés devem apresentar-se supercorrigidos.
Após a correção, a deformidade tende a recidivar. Para prevenir a recidiva, quando o último gesso é retirado, deve-se usar uma órtese tempo integral por três meses e depois apenas à noite até os 4 ou 5 anos de idade da criança.
A órtese consiste de uma barra (com o comprimento da distância entre os 2 ombros) com botinhas altas abertas na frente presas à barra com 70 graus de rotação externa. Uma tira de couro ou plastizote deve ser colada acima do calcanhar para impedir que os pés escorreguem para fora. A criança pode ficar desconfortável inicialmente quando tentar mover as pernas separadamente, mas logo aprende a mexer as duas pernas juntas e fica mais tranquilo. Em crianças com pé torto unilateral, o pé normal é fixado na botinha com 40 graus de rotação externa.
O exame radiográfico seriado geralmente não é necessário, porque além de não ter ocorrido ainda grande parte da ossificação do pé (ossos são ainda estruturas cartilaginosas) é possível palpar-se com os dedos a posição dos ossos e sentir-se o grau de correção. O mesmo não ocorre em casos complexos.
Quando a deformidade recidiva mesmo seguindo-se todos os cuidados, uma pequena cirurgia pode ser necessária após os 4 anos de idade. A cirurgia consiste em transferir o tendão do músculo tibial anterior mais lateralmente no pé.
Resultados insatisfatórios após manipulações e gessos para pés tortos em muitas clínicas indicam que as técnicas usadas são inadequadas. Sem a compreensão da anatomia e cinemática do pé normal e dos desvios ósseos do pé torto, a deformidade é difícil de ser corrigida. Manipulações errôneas e gessos comprometerão ainda mais a deformidade do pé torto, ao invés de corrigir, tornando o tratamento mais difícil ou impossível

PE PLANO OU PE CHATO
O pé chato é um dos motivos que mais levam pais a consultórios ortopédicos. A prática do uso de palmilhas e botinhas incutiu na sociedade uma preocupação extrema com a conformação do pé da criança.
É importante esclarecer, no entanto, que quando a criança nasce ainda não possui o arco plantar (aquela curvinha existente no pé), pois nessa região normalmente existe gordura, o que deixa o pezinho totalmente plano. A partir dos dois anos inicia-se a formação do arco, espontaneamente, pelo próprio crescimento da criança. Este desenvolvimento pode ocorrer até os seis anos ou mais.
O desenvolvimento dos membros inferiores da criança só deve ser motivo de preocupação para os pais em casos de dor constante ou deformidades aparentes ou progressivas. Se for observada perda da curvatura dos pés, principalmente por volta dos 8 ou 9 anos de idade, a criança deve ser avaliada por um especialista em ortopedia pediátrica.
Hoje, ao invés das botinhas e palmilhas, o que os ortopedistas recomendam é a observação periódica por um especialista para detectar alterações da evolução normal e os casos patológicos.
Dicas para o desenvolvimento saudável
Andar descalço, normalmente ou na ponta dos pés, pular, caminhar na areia, na grama e no chão de terra batida ajudam a formar o arco do pé no bebê. Alguns ortopedistas aconselham o uso de palmilhas, natação e outros exercícios físicos, principalmente quando há queixa de dor.
Deformidades que exigem atenção
São exemplos de deformidades, que necessitam de atenção especializada, o pé calcâneo valgo (quando, ao nascimento, o pé toca a frente da perna) e o pé talo vertical (pé em mata borrão) ou quando há limitação do movimento do pé. Alterações progressivas também devem ser avaliadas.
Botas e palmilhas são recomendadas?
Antigamente, era comum ver crianças utilizando botas e palmilhas especiais. Muitos familiares se baseiam no fato que eles usaram e a forma do pé “melhorou”. No entanto, nenhum estudo demonstrou qualquer efeito desses acessórios no desenvolvimento do pé. O “efeito” que era atribuído a elas na verdade era secundário à passagem dos anos. Há indícios, inclusive, que botas rígidas causem problemas devido à atrofia muscular resultantes, além do risco de trauma psicológico que a criança está exposta ao usar botas. Em certas ocasiões, palmilhas podem ser úteis para diminuir o desgaste do calçado e proporcionar maior conforto.
Exercícios ajudam no desenvolvimento do pé?
Atividades físicas são importantes para as crianças, mas não há indícios que modificam a evolução dos pés.
Qual o tipo de calçado recomendado para as crianças?
O calçado deve ser visto como uma proteção. Em crianças de baixa idade o calçado deve ser flexível e com solo que não escorregue facilmente. Nas crianças maiores deve ser considerada a atividade da criança e a durabilidade desejada do calçado. Andar descalço ou com meias, desde que num solo seguro, deve ser estimulado.
Pé plano causa dor nas costas ou outro problema nas juntas nos adultos? Precisa de cirurgia?
Não há nenhuma relação comprovada entre dor nas costas, problemas no joelho e outras articulações e pé plano.
Somente se considera a possibilidade de cirurgia para correção de pé chato quando a criança apresenta dor intensa e existe, de fato, uma deformidade. Mas a intervenção cirúrgica deve ser evitada antes dos sete anos e, assim mesmo, depois de se tentar os tratamentos indicados para os casos mais simples. Convém uma investigação para apurar as reais causas dos sintomas.
Observação importante
Este texto refere-se basicamente ao pé plano flexível, que é a forma mais comum de pé plano. Algumas vezes o pé chato pode ser a manifestação de alguma doença ou patologia, por isso é importante a avaliação do pediatra da criança e eventualmente de um ortopedista para certificar a natureza do problema.


DOR DO CRESCIMENTO

No consultório dos ortopedistas é comum chegar pacientes, com idade entre 3 e 6 anos, com queixa de dores nas pernas, especialmente à noite. O relato das mães é quase sempre o mesmo: durante o dia a criança brinca normalmente, corre, joga futebol, vai à escola. E à noite surge aquela dor inexplicável, que a criança não consegue nem mesmo dar a localização exata.
"São características da chamada dor do crescimento", explica o ortopedista Edilson Forlin. "Se essas queixas não vêm acompanhadas de manchas nas pernas, nem de inchaços, mancar, limitação da atividade, os pais podem ficar tranquilos. Mas uma consulta com o ortopedista é fundamental para afastar outras suspeitas", aconselha.
Segundo Forlin, a dor do crescimento aparece por volta dos três anos. Não há uma explicação totalmente comprovada da causa dessa dor. Teorias são que a fadiga muscular ou a grande atividade de impacto provoca dor próxima às áreas de crescimento.
O problema pode ter ainda um componente emocional. "A criança realmente sente dor. Não é manha. Mas os fatores psicológicos podem predispor a criança a sentir essa dor". É o caso da entrada ou mudança de escola, ou mesmo o nascimento de um novo irmãozinho.
Normalmente não é necessário estabelecer um tratamento para essas dores. "Massagens e compressas quentes são indicadas para aliviar essas dores, assim como a prática de exercícios regulares", diz Forlin. Se a situação for constante e a dor muito intensa, um médico deve ser procurado para aprofundar a investigação e garantir o crescimento saudável da criança.
Quem atinge
Crianças a partir dos 3 ou 4 anos e até os 10 anos, fase considerada de primeiro estirão. Crianças sedentárias são muito afetadas.
Onde, como e quando dói
Surge mais à noite, nas pernas, na região das coxas e panturrilhas. É uma dor difusa, frequente ou esporádica. Às vezes a criança pode acordar com a dor. No outro dia ela está totalmente normal. Além da queixa não existem outros sinais, como febre, edema, perda do apetite, manchas na pele etc.
Causas
As causas do problema não são totalmente conhecidas. Alguns acreditam que se trata de um desequilíbrio no ritmo de crescimento dos ossos, tendões e músculos: um pode se desenvolver de forma mais acelerada que outro; quando se igualam, a dor para. Também pode haver dor por fadiga muscular. A atividade mais intensa relaciona-se com a dor. Componentes emocionais podem fazer parte do quadro.

Fraturas em crianças
O tratamento, resultado e prognóstico de uma fratura estão relacionados a fatores como idade da vítima, gravidade, tipo e localização do trauma, treinamento do ortopedista e até características individuais da criança ferida. Dessa forma, é importante que os pais falem com o ortopedista responsável e sejam esclarecidos quanto às particularidades do tratamento. As informações de outros pais que tiveram filhos com fraturas “semelhantes” podem não ser aplicáveis àquela criança.
O trauma
O trauma necessário para provocar uma fratura nem sempre é violento. Um tropeço seguido de queda ao chão pode ser suficiente. A maioria das fraturas está relacionada a quedas no ambiente doméstico, afetando em maior proporção os membros superiores (clavícula, punho, antebraço e cotovelo).
Caso testemunhem o acidente, os pais ou responsáveis devem relatar ao médico a situação e a forma como a criança caiu ou foi atingida. Do mesmo modo, informar a circunstância em que a criança mais sente dor pode contribuir para o diagnóstico: observe se ela grita ou chora ao trocar de fralda ou ao ter seu braço pressionado, por exemplo.
Sintomas
O sintoma mais importante da fratura é a dor imediata produzida pelo trauma, a qual se acentua com o movimento ou com a compressão da região afetada. Assim, a criança evita movimentar o membro fraturado, o que é chamado de impotência funcional. A presença de movimento ativo não afasta a possibilidade de fratura.
Quando a fratura ocorre nos membros inferiores, a criança evita apoiá-los no chão ou manca. Em alguns casos, há deformidade aparente após o trauma. O inchaço (edema) é comum, mas não fundamental. Especialmente em crianças com maior proporção de gordura o edema e os hematomas podem ser de difícil visualização. Às vezes surgem hematomas (manchas violetas) na pele, que representam um sangramento interno. Isso, porém, não é motivo para alarme.
Em certas situações, verifica-se uma movimentação anormal do osso no local da fratura, acompanhada de barulho ou sensação de raspar.
Tipos de fratura
Fratura fechada: não há lesão da pele.
Fratura aberta ou exposta: há, na pele, uma ferida que se comunica com a fratura. Pode ser de qualquer dimensão, inclusive se resumindo a um ponto.
Fratura patológica: ocorre num osso afetado por problemas prévios que o enfraqueceram (como doenças congênitas, infecções e lesões benignas ou malignas).
Fratura por estresse: ocorre em ossos submetidos a esforço contínuo. Sua incidência vem se elevando devido à disseminação da prática esportiva intensa pelos jovens.
Fratura desviada: os fragmentos do osso se deslocam.
Fratura articular: há acometimento da articulação.
Descolamento epifisário: atinge a placa de crescimento.
Fratura em “galho verde”: o osso é “lascado” ou “trincado”, sendo que um lado dele permanece íntegro.
Fratura subperiostal: ocorre sob o periósteo, membrana resistente que envolve o osso.
O que fazer diante da suspeita de fratura
A primeira providência consiste em imobilizar o membro fraturado. Isso reduz a dor e o inchaço e evita que a lesão aumente (imobiliza-se o membro na posição que está).
Se, além da fratura, houver ferimento, limpe-o com água corrente ou soro fisiológico e cubra-o com material limpo ou estéril até a ida ao serviço de emergência. Caso haja sangramento abundante, faça uma compressão moderada na ferida para estancar o sangue.
Como tratar a fratura
Imobilização: em sua maioria, as fraturas podem ser tratadas de maneira conservadora, com imobilização por tempo adequado. Devido a sua capacidade de remodelação, as pontas fraturadas não precisam estar em contato total e encaixe perfeito: desvios são aceitáveis, conforme as características do osso, a localização da fratura e a idade da criança. Já entre os adultos, a tolerância ao tamanho do desvio é menor.
Redução: algumas fraturas com desvio necessitam ser reduzidas (ou seja, colocadas no lugar). Isso pode ser feito sob anestesia geral, local, regional ou, em alguns casos, sem a ajuda de anestésicos. Nessa última modalidade, o ortopedista aplica uma manobra rápida para a redução da fratura. Embora pareça agressivo, esse método dispensa, além da anestesia, a internação, e faz a dor passar muito rapidamente. A decisão sobre o método da redução, porém, deve levar em consideração diversos fatores como idade da criança, tempo de jejum, tipo da fratura, osso fraturado e aceitação pelo paciente e pelos pais.
Cirurgia: certas fraturas exigem cirurgia para o adequado posicionamento dos fragmentos da fratura e/ou fixação. Esta é obtida com a utilização de materiais como pinos, hastes, placas ou fixadores. Em determinados casos, não há necessidade de cortes: a fratura pode ser fixada com pinos que atravessam pela pele. Também requerem procedimento cirúrgico lesões que afetam a articulação, que atingem a placa de crescimento, fraturas expostas e casos nos quais se verifica ferimento da artéria (onde se percebem alteração da cor da extremidade do membro ou perda do pulso).
Cuidados após o tratamento inicial
Geralmente, as fraturas são imobilizadas com tala de gesso, gesso circular, gesso sintético ou aparelhos. Em crianças não há a preocupação de evitar uma imobilização mais intensa ou demorada, pois sua recuperação é rápida e dificilmente ocorre perda do movimento da junta pela imobilização. Por outro lado, é importante que o osso tenha adquirido uma resistência próxima ao normal, para que um novo traumatismo não cause fratura no mesmo lugar. A imobilização e a medicação controlam a dor, mantendo-a num nível confortável para a criança. Dores mais intensas ou com exacerbação progressiva devem ser relatadas ao médico.
Entre os métodos de imobilização, o gesso sintético (na verdade uma bandagem de resina) chama particularmente a atenção dos pais. Suas vantagens são o menor peso e a maior resistência. No entanto, ao contrário do que se pensa, ele não pode ser encharcado no mar ou na piscina. Apesar de ser um material plástico e, portanto, impermeável, a água que fica entre ele e a pele podem causar muitos problemas. Além disso, não permite a modelagem, tão importante e necessária em muitas fraturas. Outra desvantagem importante é seu alto custo.
Utilizam-se as talas quando existe possibilidade de um inchaço muito grande e há segurança quanto à estabilidade da fratura. Talas são particularmente importantes depois de uma cirurgia. Desvantagens são menor resistência e durabilidade.
Além da imobilização, o tratamento das fraturas pode envolver uma série procedimentos e cuidados adicionais.
Controles: dependendo do tipo de fratura, há necessidade de controles radiográficos para verificar se a posição do osso está mantida de maneira adequada. Ao final do tratamento, uma radiografia pode ser solicitada para avaliar se existem condições para deixar o local sem imobilização ou proteção. Fraturas simples e com excelente prognóstico dispensam essa radiografia de checagem.
Tempo de consolidação: varia de poucas semanas a meses. Tudo vai depender da idade da criança, do tipo e da localização da fratura, do tratamento realizado e dos cuidados tomados. O ortopedista oferece aos pais uma previsão do tempo de consolidação, que pode se modificar conforme o aspecto revelado pelas radiografias de controle, pois existem fatores individuais que interferem nesse prazo.
Fisioterapia e reabilitação: Depois do tempo de imobilização, verifica-se a atrofia do membro e certa dificuldade em retomar os movimentos normais. Para a maioria das crianças, a recuperação ocorrerá naturalmente. No entanto, em casos específicos, e também entre crianças maiores e adolescentes, talvez seja necessário um acompanhamento fisioterápico. O retorno à atividade deve ser progressivo e respeitar a idade e atividade da criança. Ela pode retomar prontamente aos exercícios sem impacto, como a natação. Já a prática de esportes com risco de impactos e quedas (futebol, skate, basquete) tem de aguardar a liberação pelo ortopedista.
Acompanhamento: mesmo após o tratamento e a consolidação do osso, a criança ainda precisa de acompanhamento médico. Isto é necessário para certificar-se que: 1 - houve recuperação total do movimento e da função; 2 - o osso se mantém alinhado; 3 - o crescimento do osso não foi afetado.
Cuidados ao usar gesso
O gesso é utilizado para manter a posição adequada da fratura, protegendo o membro e aliviando a dor. Se a criança engessada apresenta choro intenso, desconforto acima do normal ou se queixa de dor, deve-se procurar imediatamente o ortopedista ou o serviço de emergência.
Criança engessada: sinais de alerta
Deve-se procurar ajuda médica em caso de:
• dor intensa, acima do normal, progressiva, sem resposta ao uso de analgésico;
• inchaço dos dedos;
• palidez dos dedos ou extremidades roxas;
• dedos frios;
• formigamento ou alteração de sensibilidade;
• dedos muito dobrados;
• dificuldade para movimentar os dedos.
Esses sintomas indicam que pode estar havendo uma compressão capaz de lesionar nervos e músculos, que, se não for tratada prontamente, pode deixar sequelas graves.
Diferenças entre o osso da criança e do adulto
Os ossos da criança apresentam diferenças em relação aos dos adultos, as quais são importantes para determinar o tipo da lesão, o tratamento e o prognóstico em caso de fratura. O osso da criança apresenta maior elasticidade e porosidade; o periósteo é mais resistente e há a presença das cartilagens de crescimento. Além disso, como a criança está em crescimento, a capacidade de seu corpo de formar e desenvolver os ossos é superior à do adulto.
Essas diferenças determinam algumas características vantajosas para a criança:
• maior dificuldade para a ocorrência de fraturas;
• grande proporção de fraturas incompletas, tipo “galho verde” ou subperiostal;
• menor incidência de fraturas cominutivas;
• capacidade de remodelação;
• cicatrização ou calo ósseo mais veloz, em até menos da metade do tempo necessário a um adulto;
• melhor e mais rápida recuperação após a fratura;
• menor necessidade de cirurgia para reduzir e fixar as fraturas.
A esses aspectos positivos, no entanto, contrapõem-se algumas desvantagens sérias:
• fraturas próximas à cartilagem de crescimento podem causar deformidades e déficit no crescimento;
• uma deformidade ou sequela pode ter repercussão em toda formação educacional, profissional, social e psicológica da pessoa;
• menor cooperação para recomendações como, por exemplo, não andar, não correr, ter cuidado etc;
• dificuldade em aceitar o gesso ou imobilizações prolongadas.
Mochila adequada

Segundo recomendações da American Academy of Pediatrics, a mochila adequada deve possuir as seguintes características:
• tiras largas e acolchoadas: tiras estreitas causam compressão nos ombros, podendo causar dor e restringir a circulação;
• possuir duas tiras para os ombros: mochilas com tira única para o ombro não distribuem o peso uniformemente;
• acolchoamento posterior: um forro acolchoado e resistente protege as costas contra objetos pontiagudos evitando desconforto;
• tira lombar: uma tira na região lombar (da cintura) distribui o peso de uma mochila pesada mais uniformemente;
• peso da mochila: a própria mochila deve ser o mais leve possível;
• mochilas com rodinhas: esta é uma boa escolha para aqueles que necessitem carregar muito peso. Lembrar que, ao subir escadas, ela deverá ser carregada.
Para evitar lesões ao usar uma mochila, deve-se:
• utilizar sempre ambas as tiras nos ombros;
• tencionar as tiras para que a mochila fique bem junto ao corpo e aproximadamente 5 cm acima da linha da cintura;
• não exceder o peso da mochila em 10 a 20% do peso corporal da criança;
• organizar a mochila, utilizando todos os seus compartimentos, de modo que os objetos mais pesados fiquem no centro e mais próximo das costas;
• transportar apenas o necessário: não carregue livros ou objetos que não serão utilizados naquele dia;
• dobrar os joelhos ao se agachar: não se incline dobrando as costas, principalmente para erguer algo pesado e ao carregar mochilas;
• aprender e praticar exercícios de alongamento e fortalecimento dos músculos mais utilizados ao se transportar uma mochila.

Como os pais podem ajudar
Os pais devem orientar os filhos se houver dor ou desconforto ao usar a mochila. Não deve ser ignorada qualquer dor nas costas em crianças ou adolescentes. Nesses casos, procure um médico.
Os pais também podem conversar com os professores sobre a possibilidade de aliviar o peso da mochila, e até mesmo se associarem a outros pais para obter mudanças.
Sugestões
• Dividir os livros em 2, sendo uma parte para cada semestre.
• Ter um caderno para cada matéria. Evitar cadernos de "10 matérias", por exemplo.
• Estimular a prática de esportes.
Orientar a manutenção de postura adequada.

TOXINA BOTULINICA
“Paralisia cerebral é uma síndrome clínica caracterizada por um transtorno persistente no controle motor e postura e resulta de um dano cerebral não-progressivo. A paralisia cerebral é a causa mais comum de deficiência física em crianças, com uma incidência relatada de 2 a 2,5 por 1000 nascidos vivos. Cerca de 90% das crianças afetadas apresentam sintomas clínicos de paresia espástica, e um transtorno de regulação do controle e tônus muscular. Contraturas musculares estáticas e deformidades ósseas se desenvolvem lentamente com o tempo e são consequências secundárias da espasticidade. Crianças com paralisia cerebral necessitam de tratamento de um grupo multidisciplinar para atender a todas as necessidades específicas da criança. Um programa de tratamento normalmente tem como foco a redução ou normalização do tônus para prevenir o desenvolvimento de complicações secundárias. As intervenções mais comuns são fisioterapia, uso de órteses, engessamento regular, estimulação elétrica e, mais recentemente, injeção intramuscular de toxina botulínica do tipo A (BtxA).
“Quando a toxina botulínica do tipo A é injetada nos músculos das crianças com paresia espástica, ela induz a redução temporária no tônus muscular. Ela promove ainda uma melhor função motora quando combinada a tratamentos tradicionais, como a fisioterapia. Apesar de haver cada vez mais evidências de ser um tratamento seguro e eficaz, ainda não há consenso com relação às doses, aos regimes de tratamentos e à melhor integração com outras modalidades clínicas”.
A paralisia cerebral (PC), de caráter heterogêneo,é definida como uma condição neurológica não progressiva originada em razão de uma lesão no encéfaloimaturo que compromete os movimentos e a postura (1-3). Múltiplas etiologias estão presentes, as quais resultam em lesão do sistema nervoso central (SNC). As lesões ocorrem nos períodos pré, peri e pós-natal, levando ao comprometimento motor da criança (2). A espasticidade está presente em 75% dos casos (1). Essa condição é muito frequente entre as patologiasinfantis e tem incidência na população de aproximadamente 2 em cada 1.000 nascidos vivos e pode chegar a até 7 por 1.000 em países em desenvolvimento (4, 5).
O acometimento do SNC em portadores de PCdecorre de fatores endógenos e exógenos, que estão presentes em todos os casos em diferentes proporções (6). Sua classificação baseia-se em dois critérios: tipo de disfunção motora presente, ou seja, o quadro clínico resultante, que inclui os tipos extrapiramidal ou discinético (atetoide, coreico e distônico), atáxico, misto e espástico; e também de acordo com a parte comprometida do corpo, que inclui tetraplegia ou quadriplegia, monoplegia, paraplegia ou diplegia e hemiplegia (7).
A espasticidade é definida como o aumento do tônus muscular, com exacerbação dos reflexos profundos, decorrente de hiperexcitabilidade do reflexo do estiramento (8). Dentro da síndrome do neurôniomotor superior, com a presença de fraqueza muscular, associa-se hiper-reflexia profunda e presença de reflexos cutâneo-musculares patológicos, como osinal de Babinski (9-11).
Uma das mais interessantes drogas desenvolvidas nos últimos anos para o controle da espasticidade é a toxina botulínica tipo A (TBA). O seu interesse advém não apenas por ter se revelado eficaz notratamento de doenças neurológicas, mas tambémpelo fato de o seu desenvolvimento ter sido realizado essencialmente por iniciativa acadêmica (12).
A TBA é uma potente neurotoxina produzida pela bactéria anaeróbica Clostridium botulinum (13, 14). Injeções locais de TBA purificada, em doses adequadas e administradas em músculos individualizados, acarretam um bloqueio neuromuscular seletivo por inibição da acetilcolina no terminal nervoso periférico, o que alivia espasmos musculares oriundos de atividade neural excessiva (13, 15, 16).
Desde a década de 1980, muitas investigações empíricas do comportamento humano diante da ação da toxina quando complementada com um plano detratamento fisioterapêutico adequado têm confirmado respostas fisiológicas e comportamentais com grande sucesso no tratamento de pacientes com espasticidade (17-19).
O raio de ação da TBA a partir do ponto de injeção é em média de 3 cm, com variação de 2 a 4 cm. Assim, é recomendada a utilização de eletro estimuladores para a determinação dos pontos motores, objetivando otimizar os resultados das aplicações da toxina (20, 21). Sua eficácia tem início entre 24 e 72 horas, com o começo da melhora clínica entre 7 e 10 dias da aplicação. A efetividade da toxina botulínica permanece de 2 a 6 meses, com média de 3 meses (9). "O intervalo entre as aplicações é variável. De acordo com o resultado da TBA, preconiza-se um intervalo mínimo de 3 a 4 meses entre as injeções". A droga é bem tolerada e tem poucos efeitos colaterais (22).
O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão bibliográfica por meio da seleção e análise criteriosa de artigos científicos que relatem os efeitos da aplicação da toxina botulínica tipo A associada à fisioterapia em crianças com paralisia cerebral espástica.

ALONGAMENTO E RECONSTRUCAO OSSEA

ALONGAMENTO E RECONSTRUÇÃO ÓSSEA
Na década de 1950, o médico russo Gavril Abramovich Ilizarov descobriu que o tecido ósseo teria capacidade de se alongar. Ilizarov mostrava que quando se realizava um corte em um osso e se estabelecia um espaçamento gradual e progressivo das duas partes, osso novo era formado. Ou seja, pegando-se um osso curto e o separando em duas partes, de forma controlada, temos no final um osso mais comprido, igual a um osso normal.

Para isso, o aparelho Ilizarov desenvolveu um aparelho de aço composto por anéis interligados por barras com rosca. Na cirurgia, o aparelho é colocado e a osteotomia realizada. Após um determinado período, inicia- se a separação dos fragmentos (aproximadamente 1mm/dia) até o objetivo. Após este período inicial, esperamos que o osso novo formado tenha as mesmas características de um osso normal. Tempo esse que é em média três vezes maior que o tempo de alongamento ósseo.
Existem, atualmente, vários tipos de métodos e fixadores externos para realizar o alongamento ósseo. Aparelhos monolaterais: com a mesma função dos aparelhos circulares, sendo assim mais leves, menos volumosos e de manuseio mais simples. Alongamento ósseo sob haste: colocamos uma haste dentro do osso do paciente e seguimos os demais passos da cirurgia tradicional, com a colocação do fixador ao redor da haste.

CIRURGIA PARA ALONGAMENTO E RECONSTRUÇÃO ÓSSEA
A reconstrução e alongamento ósseo é uma especialidade da ortopedia que visa corrigir desigualdades de comprimento de membros inferiores ou superiores e trata deformidades de causa congênita, traumática ou neurológica em crianças e adultos. A técnica baseia-se na fixação do osso acometido, com fios ou pinos conectados através barras, sendo todo o dispositivo denominado fixador externo. Após a fixação, realiza-se um corte no osso e aguarda-se um determinado período de tempo, sendo então possível obter-se um novo osso, o chamado regenerado ósseo, surgindo após a realização de um distanciamento constante e gradual das extremidades ósseas remanescentes; permitindo então a restituição da forma e do tamanho original do osso, corrigindo-se simultaneamente o encurtamento e os possíveis desvios presentes, mediante ajustes regulares no fixador externo.

As principais doenças tratadas por este método são as congênitas com diferenças de comprimento dos membros e ou com deformidades associadas. Há indicação do uso em casos de fratura que não consolidam (pseudo artroses) e nas infecções (osteomielites).

Desvios axiais dos
membros inferiores
M. Cassiano Neves,* João Lameiras Campagnolo**
RESUMO
As deformidades axiais dos membros inferiores constituem um dos principais motivos de consulta na área de Ortopedia Infan- til. Esta situação deve-se, por um lado, ao facto de haver uma grande percentagem de crianças (cerca de 20%) que apresentam uma deformidade fisiológica durante o desenvolvimento e, por outro, à «tradição» existente, segundo a qual estes desvios ne- cessitam de um tratamento, usualmente por calçado ortopédico.
Torna-se, por isso, imperioso destrinçar o fisiológico do patológico, diferenciar as diferentes etiologias e corrigi-las precoce- mente medicamente e, ainda, determinar quando uma deformidade é passível de correcção espontânea ou quando exige uma terapêutica cirúrgica.
Palavras-chave: Desenvolvimento; Joelhos Varos; Joelhos Valgus; Recurvato.

INTRODUÇÃO
As deformidades dos membros inferiores no pla- no frontal são uma das causas mais frequentes de consulta em Ortopedia, quer a pedido dos pais, quer dos médicos assistentes.
As deformidades axiais à nascença são muito raras e estão, na maioria dos casos, subjacentes a anomalias congénitas dos ossos longos, com graves repercussões no desenvolvimento do membro. A excepção será a tí- bia em «S», que consiste numa deformidade axial da tí- bia, com uma curvatura com vértice posterior e inter- no dando, à nascença, a posição de um «pé talo» mui- to acentuado. Esta deformidade é considerada «be- nigna» porque corrige espontaneamente com o desenvolvimento, apresentando como única sequela na idade adulta um encurtamento da perna entre os 2 e os 4 cm.1
Na verdade, as modificações do alinhamento dos membros inferiores durante os primeiros seis anos de vida são, na sua grande maioria, fisiológicas, pelo que apenas uma escassa minoria dos casos necessitam de tratamento ortopédico.
Antes do mais, deveremos distinguir as deformações dos joelhos em varo (joelhos afastados com os torno-
*Chefe de Serviço; Responsável da Unidade de Ortopedia.
Departamento Cirurgia Pediátrica – Hospital Dona Estefânia
*Assistente Hospitalar. Unidade de Ortopedia, Departamento Cirurgia Pediátrica – Hospital Dona Estefânia
zelos em contacto), das deformações em valgo (os joe- lhos aproximam-se da linha média e as pernas ficam di- vergentes, com um exagerado afastamento dos torno- zelos). Seguidamente, em função da idade da criança, da gravidade da deformidade, dos antecedentes pesso- ais e familiares e da existência ou não de patologia sis- témica relacionada, tomaremos uma eventual decisão terapêutica.
É de salientar que, no final do crescimento, o mor- fotipo em varo dos joelhos é mais frequente no homem (60%) que na mulher (40%), enquanto que o morfoti- po em valgo é mais frequente no sexo feminino.
FISIOPATOLOGIA
Os mecanismos que conduzem a desvios axiais dos membros inferiores no plano frontal são diferentes con- soante o tipo de deformidade, em valgo ou em varo. De qualquer modo, e em qualquer dos casos, distinguem- -se os seguintes mecanismos:
• Fisiológico
• Não fisiológico: idiopático
secundário
• Fisiológico: na sua posição intra-uterina, as crianças encontram-se com os membros sobrepostos e enro- lados um sobre o outro, o que condiciona uma de- formidade em varo dos membros inferiores, asso- ciada a uma rotação interna das tíbias e a uma ante-

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Figura 1. Evolução do eixo mecânico dos membros inferiores durante o crescimento
versão dos colos do fémur. Nos dois primeiros anos, fruto da acção muscular, estas deformidades vão cor- rigindo espontaneamente, ajudadas pelo hiper-cres- cimento do côndilo femoral interno, o que acontece cerca dos 2 anos de idade.
É, por isso, frequente observar um varismo entre o 1o e 2o ano de vida e um valgismo entre o 2o e 6o ano de vida conforme o quadro anexo (Figura 1). É uma situa- ção geralmente assintomática, simétrica, benigna, de resolução espontânea, que não precisa de tratamento. • Não fisiológico: resulta de alterações biomecânicas
mantidas e progressivamente agravadas, que con- duzem a um desequilíbrio das forças exercidas a ní- vel do joelho, com sobrecarga, seja do compartimen- to interno (varo), seja do externo (valgo).
A) Geno varo
Idiopático: observam-se casos de geno varo persisten- te após o 2o ano de vida, com angulação significativa, mas que corrigem espontaneamente após 1-2 anos de evolução. Nestes casos as epífises são radiologicamen- te normais.
Secundário é mais frequente dos 3 aos 10 anos e com causas semelhantes às do geno valgo secundário, mas com alterações biomecânicas que afectam preponde- rantemente o compartimento interno do joelho. Pode ser causado por:
Doenças de desenvolvimento, das quais a mais fre- quente é a Doença de Blount
• Doenças metabólicas: raquitismo 

• Doenças genéticas: displasias ósseas 

• Doenças reumatológicas: ex. artrite inflamatória 

• Traumatismos: epifisiodeses assimétricas 

• Infecções: poliomielite 

• Outras causas 
B) Geno valgo 
Idiopático: é mais frequente em adolescentes; coexis- te, geralmente, com dor anterior e interna do joelho, as- sociada a uma marcha com necessidade de um joelho «contornar» o outro (marcha circundante) e, por vezes, com instabilidade patelo-femoral. 
Trata-se de uma situação habitualmente progressi- va, que não corrige espontaneamente e que requer eventual tratamento cirúrgico. 
Secundário: é mais comum dos 3 aos 10 anos e as causas mais frequentemente associadas são:
• Doenças metabólicas: raquitismo
• Doenças genéticas: displasias ósseas, Síndroma de 
Down, neurofibromatose, Síndroma de Marfan • Doenças reumatológicas: ex. artrite inflamatória • Traumatismos: ex. fractura proximal da tíbia*
• Infecções: poliomielite
• Outras causas: ex. hemofilia 
SEMIOLOGIA CLÍNICA 
Na avaliação dos desvios de eixo, existem dados que se devem particularmente evidenciar: 
História clínica: 
• Motivo da consulta, história natural das queixas/ /deformidades, início das queixas/deformidades e sua progressão.
Refira-se que os desvios de eixo são, habitualmente, 
assintomáticos, sendo de salientar que as deformida- des assimétricas devem ser sempre valorizadas, pois traduzem a existência de patologia subjacente. Do mes- mo modo, também a progressão de um desvio deve ser sempre alvo de atenção: um varismo que progride de- pois dos 2 anos não é, com certeza, fisiológico, o mes- mo se passando com um valgismo que progride depois dos 4 anos. 
* Caso particular do geno valgo pós-traumático: fractura da metáfise proximal da tíbia com ou sem fractura do peróneo ("fractura de Cozen"); neste caso terá um tra- tamento com gesso cruro-podálico em ligeiro varo do joelho; a máxima deformi- dade em geno valgo será evidente depois de um ano e a resolução, espontânea, pode demorar vários anos, sendo controversa a necessidade de cirurgia.2 


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Normal Geno Varo Geno Valgo
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Figura 2. Eixo mecânico
• Antecedentes pessoais: dieta, doenças prévias, ante- cedentes traumáticos 

• Antecedentes familiares: factor hereditário 
Exame objectivo: 
Um exame clínico sucinto informa acerca do morfóti- po da criança: o eixo anatómico de carga do membro inferior passa, normalmente, pelas espinhas das tíbias; no caso de um joelho valgo, passa por fora e, num joe- lho varo, por dentro.3 
A observação deve ser efectuada com as rótulas ao zénite e uma rotação dos pés para pôr a rótula ao zé- nite. 
Devem, ainda, valorizar-se os seguintes dados: 

• Peso e altura, pois podem agravar as condições me- 
cânicas do eixo de carga 

• Deformidade localizada/generalizada 

• Dismetrias dos membros inferiores 

• Hiperlaxidão ligamentar: geno valgo que aumenta 
em carga 

• Joelhos que «roçam na marcha» →Marcha em «cir- 
cundução» 

• Gonalgia no compartimento medial e anterior em 
carga 

• Casos mais graves: luxação da rótula e fracturas os- 
teo-condrais 

• Avaliação dos desalinhamentos rotacionais dos 
membros inferiores:
• Aumento da anteversão femoral 

• Rotação tibial interna (pseudo geno valgo) 

• Pé plano valgo 

Figura 3. Desvios de Eixo (plano frontal)
• Rotação externa da tíbia compensada com o geno valgo
(Nota: o geno valgo patológico não corrige com as ró- tulas ao zénite)
A deformidade é avaliada pela distância inter-maleo- lar (DIM – o valor normal é inferior a 2 cm), quando os joelhos estão em contacto. Pode ser sobre-avaliada em indivíduos obesos com coxas volumosas, em que os côndilos femorais não se conseguem encostar (nestes casos, quando uma indicação cirúrgica é ponderada, a avaliação deve ser radiológica).5
Factores associados a cada tipo de desvio
A) Geno varo
Habitualmente, crianças com cerca de 2-3 anos e com: • Raquitismo
• Doença de Blount: associado ao início precoce da
marcha é a obesidade. Neste caso particular conse- gue-se palpar um «bico» ósseo no lado interno, cor- respondente à proeminência da metáfise proximal da tíbia.
B) Geno valgo
Frequentemente, crianças com cerca de 4-6 anos e com: • Baixa estatura
• Traumatismo prévio
• História de infecção
• Doença metabólica
• Assimetria importante, sugerindo situação patoló- gica
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Figura 4. Eixo mecânico
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
A) Imagiologia
O diagnóstico de uma deformidade patológica deve ser imagiológico.
Os exames a pedir serão:
• Radiografia (RX) extra-longo em carga dos membros 
inferiores 

• RX dos joelhos nos 2 planos (antero posterior (AP) + 
perfil, para definição de eventuais alterações locais) 
Poderão ser analisados: 

• 1. O eixo mecânico (divide o joelho em 2 partes iguais) 

• 2. O ângulo femoro-tibial 

• 3. Outras medições:
• Ângulo femoral lateral distal (N=94o, valgo=6o) 

• Ângulo proximal medial tibial (N=3o Varo) Acessoriamente, se houver suspeita de outras pato- 
logias associadas, poderão ser pedidos outros exames 

imagiológicos:
• RX coxo-femorais AP+P (se o RX extra-longo detec- 
tar anomalias da fise femoral proximal) 

• RX do punho/mão em AP – lado não dominante, para 
determinação da idade óssea 

• Outras incidências especiais 

• Tomografia axial computorizada (TAC), ressonância 
magnética nuclear (RMN) 
B) Exames laboratoriais 
Perante uma deformidade generalizada, tem indicação o pedido de exames laboratoriais, em especial o estu- do do metabolismo fosfo-cálcico, para rastreio de uma doença metabólica que possa estar subjacente (p.e., o raquitismo); nessas situações, o doente deve, também, ser referenciado para uma consulta de genética e endo- crinologia. 
CLASSIFICAÇÃO 
A) Geno varo 
Classificação de Langenskiöld da doença de Blount em 6 graus. Trata-se de uma classificação radiográfica que nos indica o prognóstico. A partir do grau III existem re- percussões futuras em termos de crescimento,6 pelo que esta doença obriga a um tratamento precoce. 
B) Geno valgo: distância intermaleolar normal < 2 cm 
GVLEVE=2-5cm MODERADO= 5-9 cm GRAVE > 9 cm 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Geno valgo/varo 
• Fisiológico 
Figura 6. Classificação de Langenskiöld da Doença de Blount
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Valores normais:
• Ângulofemoro-tibial
N= 6o 8o
– deitado (rótula centrada) – em carga
• DIM em carga N 5 cm depois dos 8 anos de idade 

• Eixo de carga fora das zonas normais (sobre a face ex- 
terna da espinha externa da tíbia). 
3) Relação custo-benefício da epifisiodese temporária As vantagens são que se trata de um método reversível, pouco invasivo e que permite a correcção de desali- nhamentos sagitais, evitando as osteotomias realiza- das na fase tardia; 
As desvantagens são a possível perda da correcção e requerer 2 intervenções cirúrgicas quando se coloca materail de osteossíntese. 
4) Relação custo-benefício da epifisiodese definitiva As vantagens são que não se perde correcção e que se trata de uma cirurgia única; 

Figura 8. Recurvato à direita, por epifisiodese anterior
permanente, com riscos de provocar eventuais disme- trias (encurtamento do membro operado), sendo difí- cil decidir qual a altura correcta para a sua realização.
5) Indicações para a osteotomia correctiva
Trata-se de um método cirúrgico mais agressivo e, por isso, com mais riscos, devendo ser realizada, preferen- cialmente, no final do crescimento.
Desvios axiais dos membros inferiores
(plano de perfil)
De perfil, observa-se, por vezes, um geno recurvato (joe- lho em hiper-extensão). A medida deve ser efectuada com um goniómetro, avaliando o ângulo formado pe- los eixos anatómicos do fémur e da tíbia (referências anatómicas: saliência do grande trocanter, do côndilo femoral externo e do maléolo externo).
A hiper-extensão do joelho é, habitualmente, cons- titucional, bilateral e simétrica. Apresenta, geralmente, um máximo de 5 a 10o e é relativamente frequente (até 15% da população). Este facto é explicado por uma la- xidão ligamentar constitucional (mais frequente nas raparigas). Nalguns casos patológicos, o geno recurva- to pode ultrapassar os 30°, como ocorre, por exemplo, após rotura ligamentar posterior, após poliomielite (ra- ramente) ou, ainda, após paragem prematura da carti- lagem de crescimento na sua porção anterior (epifisi- odese pós-traumática).
Em contrapartida, a existência de um flexo (ligeiro défice de extensão) do joelho é muito mais rara (a não ser em casos patológicos).
Os casos patológicos (recurvatos de mais que 10o e
As desvantagens são que se trata de uma cirurgia
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flexos) deverão ser referenciados à Ortopedia pois obri- gam, na maioria das situações, a uma correcção cirúr- gica.
CONCLUSÕES
Os desvios de eixo dos membros inferiores da criança são uma situação comum durante o desenvolvimento, em especial nos primeiros anos de vida.
Na maioria dos casos, trata-se de alterações benig- nas, correspondendo apenas a desvios do crescimento padrão, sem caracter patológico. É o caso dos joelhos varos, que devem estar corrigidos até aos 2-3 anos e dos joelhos valgus, que se mantêm, por vezes, até aos 8 anos (devendo fazer-se uma avaliação nas consultas dos 2 e dos 8 anos). Estas situações fisiológicas têm ten- dência a corrigir espontâneamente, razão pela qual não necessitam de qualquer terapêutica nessa fase. O Mé- dico de Família e o Pediatra devem estar atentos aos si- nais de alarme, que são fundamentalmente clínicos: uma deformidade congénita, uma assimetria dos mem- bros ou uma deformidade progressiva, fora dos parâ- metros correspondentes à idade, que exigem, sempre, uma avaliação por um especialista.
ABSTRACT
AXIAL DEFORMITY OF THE LOWER LIMBS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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7. Lerat JL. Orthopédie, Sémiologie, Traumatologie, base de données pour l'enseignement. Paris: Collège Français des Orthopédistes et Trauma- tologues; 2005. 

Os autores declararam não possuir conflitos de interesses
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Manuel Cassiano Neves Serviço de Ortopedia Hospital Dona Estefânia Rua Jacinta Marto 1169-045 Lisboa
Tel: 213 126 632
E-mail: mcassiano@chlc.min-saude.pt

Axial deformity of the lower limbs is one of the major causes of referral on a Paediatric Orthopaedic Clinic. This is due to the high percentage of children (20%) with axial bone deformities in the lower limbs and to the fact that there is a «tradition» ac- cording to which these children will require the use of a corrective shoe, at a certain time, in order to treat this type of defor- mity.
It is therefore of the essence to distinguish the physiologic from the pathologic, to differentiate the different aetiologies, correcting them at an early stage and also to determine when the deformity has a chance of being spontaneously corrected or if, on the other hand, it requires a surgical correction
Keywords: Development; Varus Knee; Valgus Knee; Recurvatum.

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