Cronovera - Informações, especialistas e perguntas frequentes

Indicações de Cronovera
Controle da hipertensão e angina.


Contra-Indicações de Cronovera
Disfunção severa do ventrículo esquerdo. Hipotensão (pressão sistólica inferior a 90 mm Hg) ou choque cardiogênico. Doença do nó sinusal (exceto em pacientes que usam marca-passo). Pacientes com flutter atrial ou fibrilação atrial e com feixe anômalo (isto é, síndromes de Wolff-Parkinson-White e Lown-Ganong-Levine). Bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau (exceto em pacientes que usam marca-passo). Pacientes com hipersensibilidade conhecida ao cloridrato de verapamil, ou a qualquer outro componente da fórmula. - Advertências: insuficiência cardíaca: Verapamil tem efeito inotrópico negativo, que na maioria dos pacientes é compensado pela propriedade de redução da pós-carga (queda da resistência vascular sistêmica) sem prejudicar o desempenho dos ventrículos. Os estudos clínicos preliminares demonstraram que apenas 1,8% dos pacientes desenvolveram insuficiência cardíaca congestiva ou edema pulmonar. Verapamil deverá ser evitado em pacientes com disfunção ventricular esquerda severa (isto é, fração de ejeção inferior a 30%) ou com sintomas moderados a severos de insuficiência cardíaca e em pacientes com algum grau de disfunção ventricular, caso já estejam recebendo um betabloqueador. Os pacientes com disfunção ventricular leve deverão, se possível, ser tratados com doses de digitálicos e/ou diuréticos antes do início do tratamento com verapamil. Hipotensão: ocasionalmente, a ação farmacológica de verapamil pode produzir uma queda na pressão arterial abaixo dos níveis normais, podendo levar a tonturas ou hipotensão. Elevação das enzimas hepáticas: foram relatadas elevações das transaminases com ou sem elevação na fosfatase alcalina e bilirrubina. Estas elevações têm sido, às vezes, transitórias e tendem a desaparecer com a continuidade do tratamento com verapamil. Vários casos de danos hepatocelulares têm sido relatados com o uso de verapamil; metade destes têm sinais clínicos (mal-estar, febre, e/ou dor no quadrante superior direito) em adição a elevação de TGO, TGP e fosfatase alcalina. Portanto, é prudente uma monitorização periódica das funções hepáticas em pacientes que recebem verapamil. Feixe anômalo (Wolff-Parkinson-White ou Lown-Ganong-Levine): alguns pacientes com fibrilação atrial crônica e/ou paroxística ou flutter atrial e uma via AV acessória coexistente, desenvolveram aumento na condução anterógrada através da via acessória fazendo um bypass do nódulo AV, produzindo uma resposta ventricular muito rápida ou fibrilação ventricular após receber verapamil iv (ou digital). Embora o risco desta ocorrência, com o uso de verapamil por via oral, ainda não esteja bem estabelecido, pacientes que fazem uso de verapamil via oral podem estar em risco e seu uso, nestes pacientes, é contra-indicado. O tratamento normalmente utilizado é a cardioversão. A cardioversão tem sido utilizada com segurança e eficácia após verapamil via oral. Pacientes com cardiomiopatia hipertrófica: foi observada uma variedade de efeitos adversos sérios em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica (sendo a maioria deles refratários ou intolerantes ao propranolol) que receberam terapia com verapamil em doses de até 720 mg/dia. A administração concomitante da quinidina precedeu a hipotensão severa em 3 de 8 pacientes (dos quais dois desenvolveram edema pulmonar). Bradicardia sinusal, bloqueio AV de 2º grau e parada sinusal também ocorreram: a maioria destas reações adversas responderam bem à redução das doses, e a descontinuação de verapamil foi rara. Bloqueio atrioventricular: o efeito de verapamil na condução AV e no nó SA pode causar bloqueio AV de primeiro grau assintomático e bradicardia transitória, algumas vezes acompanhada por ritmos de escape nodal. A prolongação do intervalo PR está correlacionada com a concentração plasmática de verapamil, especialmente durante a primeira fase do tratamento. Portanto, bloqueios AV de grau mais elevado foram raros nos estudos clínicos com verapamil. Bloqueio AV de primeiro grau acentuado ou desenvolvimento progressivo para segundo ou terceiro graus, requerem redução da dose ou em casos raros, a descontinuação de verapamil e instituição de terapia apropriada, dependendo da situação clínica.

Como Usar (Posologia)
Cronovera deve ser administrado uma vez ao dia, à noite ao deitar. Estudos clínicos pesquisaram as variações de dosagem entre 180 mg e 540 mg administrados ao deitar e encontraram efeitos que persistiram por todo o intervalo da dose. Os comprimidos de Cronovera deverão ser deglutidos inteiro. Não deverão ser mastigados, quebrados ou triturados. Tanto para hipertensão como angina, a dose de Cronovera deverá ser individualizada por titulação. Iniciar a terapia com 180 mg de Cronovera. Se uma resposta adequada não for obtida com 180 mg de Cronovera, a dose pode ser aumentada da seguinte maneira: 240 mg à noite; 360 mg à noite (2 x 180 mg); 480 mg à noite (2 x 240 mg). Quando Cronovera é administrado ao deitar, é essencial uma avaliação da pressão arterial durante a manhã e nas primeiras horas da tarde como medida do pico de efeito. A avaliação usual através do efeito, que às vezes pode ser necessária para avaliar a validade de qualquer dose administrada, deverá ocorrer exatamente antes da hora de deitar. Em pacientes com o tempo de trânsito gastrintestinal extremamente curto (i. e., menor que 7 horas), dados de farmacocinética não estão disponíveis e pode ser necessário um ajuste na dosagem. - Superdosagem: todos os casos de superdosagem de verapamil devem ser tratados como sérios e permanecer em observação por no mínimo 48 horas (especialmente produtos de liberação programada), preferivelmente em um hospital. A diminuição da motilidade gastrointestinal é um efeito conhecido de verapamil. O tratamento da superdosagem deverá ser de suporte. A estimulação beta-adrenérgica ou administração parenteral de solução de cálcio podem aumentar o fluxo de íons cálcio através dos canais lentos e tem sido usada com eficácia no tratamento de superdosagem por verapamil. Verapamil não pode ser removido por hemodiálise. Reações hipotensoras clinicamente relevantes ou grande queda do bloqueio AV deverão ser tratadas com agentes vasopressores ou marca-passo cardíaco, respectivamente. Assistolia deverá ser tratada por medidas usuais incluindo ressuscitação cardiopulmonar.


Laboratório
Searle Monsanto do Brasil Ltda.


Precauções
Gerais: aspectos específicos da formulação: do mesmo modo que com qualquer outra apresentação não deformável, devem ser tomadas precauções quando Cronovera for administrado em pacientes com estreitamento gastrintestinal severo preexistente (patológico ou iatrogênico). Não são disponíveis dados farmacocinéticos de pacientes com o tempo de trânsito GI extremamente curto (< 7 horas), e pode ser necessário um ajuste da posologia. Uso em pacientes com insuficiência hepática: como verapamil é basicamente metabolizado pelo fígado, este deverá ser administrado com cautela em pacientes com insuficiência hepática. Disfunção hepática severa prolonga a meia-vida de eliminação do verapamil para cerca de 14 a 16 horas; portanto, aproximadamente 30% da dose usual administrada aos pacientes sadios deverá ser administrada aos pacientes com insuficiência hepática. Nestes pacientes deverá ser realizada monitorização cuidadosa para checar anormalidades como a prolongação dos intervalos PR ou outros sinais de efeitos farmacológicos excessivos. Uso em pacientes com transmissão neuromuscular comprometida: foi relatado que verapamil diminui a transmissão neuromuscular em pacientes com síndrome de distrofia muscular de Duchennes e que prolonga a recuperação do agente bloqueador neuromuscular vecuronium. Pode ser necessária uma dosagem reduzida de verapamil em pacientes que se encontram nesta situação. Uso em pacientes com insuficiência renal: cerca de 70% da dose administrada de verapamil é excretada em forma de metabólitos na urina. Verapamil não é removido por hemodiálise. Até que mais dados estejam disponíveis, verapamil deverá ser administrado cuidadosamente em pacientes com comprometimento da função renal. Nestes pacientes deverá ser realizada monitorização cuidadosa para checar anormalidades quanto à prolongação dos intervalos PR ou outros sinais de efeitos farmacológicos excessivos. - Interações medicamentosas: álcool: Verapamil pode vumentar a concentração de álcool no sangue e prolongar seus efeitos. Betabloqueadores: terapia concomitante com betabloqueadores e verapamil pode resultar em efeitos aditivos negativos na freqüência cardíaca, condução atrioventricular e/ou contratilidade cardíaca. A combinação de verapamil de liberação contínua e bloqueadores beta- adrenérgicos ainda não foi estudada. Entretanto, há relatos de bradicardia excessiva e bloqueio AV, incluindo bloqueio cardíaco completo, quando a combinação foi usada para o tratamento da hipertensão. Para pacientes hipertensos, os riscos da terapia combinada devem ser considerados com relação aos benefícios potenciais. A combinação deverá ser usada somente com cautela e monitorização do paciente. Bradicardia assintomática (36 bat/min) com um marca-passo atrial mutável, foi observada em um paciente que recebeu, concomitantemente, o colírio timolol (um bloqueador beta-adrenérgico) e verapamil oral. Foi observado um decréscimo na eliminação de metoprolol e propranolol quando ambas as drogas foram administradas, concomitantemente, com verapamil. Um efeito variável foi observado quando verapamil foi administrado com atenolol. Digitálicos: o uso clínico de verapamil em pacientes digitalizados mostrou ser bem tolerado se as doses de digoxina estiverem propriamente ajustadas. Portanto, o uso crônico de verapamil pode aumentar os níveis séricos de digoxina em 50% a 75% durante a primeira semana da terapia, e isto pode resultar em toxicidade digitálica. Em pacientes com cirrose hepática a influência de verapamil na cinética da digoxina é aumentada. O verapamil pode reduzir a eliminação corporal total e a eliminação extra-renal de digoxina de 27% e 29%, respectivamente. Doses de manutenção e digitalização deverão ser reduzidas quando verapamil for administrado, e o paciente deverá ser reavaliado para evitar supra ou subdigitalização. Sempre que supradigitalização for suspeitada, a dose diária de digitálicos deverá ser reduzida ou descontinuada temporariamente. Sob descontinuação de verapamil, o paciente deverá ser reavaliado para evitar subdigitalização. Agentes anti-hipertensivos: verapamil administrado concomitantemente com agentes anti-hipertensivos (isto é, vasodilatadores, inibidores da ECA, diuréticos, betabloqueadores) terá usualmente um efeito aditivo na diminuição da pressão arterial. Pacientes que recebem esta combinação deverão ser cuidadosamente monitorizados. O uso concomitante de agentes inibidores da função alfa-adrenérgica com verapamil pode resultar na redução da pressão arterial, que é excessiva em alguns pacientes. Este efeito foi observado em um estudo que acompanhou a administração concomitante de verapamil e prazosin. Agentes antiarrítmicos: disopiramida: até que dados de possíveis interações entre verapamil e disopiramida estejam disponíveis, disopiramida não deverá ser administrada dentro de 48 horas antes ou 24 horas após a administração de verapamil. Flecainida: estudos realizados em voluntários sadios demonstraram que a administração conjunta de verapamil e flecainida pode ter efeito aditivo na contratilidade miocárdica, condução AV e repolarização. O uso concomitante de flecainida e verapamil pode resultar em efeito inotrópico negativo aditivo e prolongação da condução atrioventricular. Quinidina: em pequeno número de pacientes com cardiomiopatia hipertrófica, o uso concomitante de verapamil com quinidina resultou em hipotensão significativa. Até que dados adicionais sejam obtidos, a terapia combinada de verapamil e quinidina em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica deverá provavelmente ser evitada. Os efeitos eletrofisiológicos de quinidina e verapamil na condução AV verapamil neutralizou significantemente os efeitos da quinidina na condução AV. Há relatos de níveis aumentados de quinidina durante a terapia com verapamil. Outros: nitratos: verapamil tem sido administrado concomitantemente com nitratos de longa e curta duração, sem nenhuma interação medicamentosa indesejada. O perfil farmacológico de ambas as drogas e experiências clínicas demonstraram uma interação benéfica para os pacientes. Cimetidina: a interação entre cimetidina e verapamil administrado cronicamente não foi estudada. Resultados variáveis na eliminação foram obtidos em estudos agudos com voluntários sãos; a eliminação de verapamil foi reduzida ou inalterada. Lítio: aumento sensível dos efeitos do lítio (neurotoxicidade) foi reportado durante terapia concomitante de verapamil e lítio, com nenhuma mudança ou aumento do nível de lítio sérico. Em outros estudos, relatou-se uma queda dos níveis de lítio em pacientes que receberam verapamil e lítio cronicamente. Portanto, os pacientes que receberem esta associação devem ser cuidadosamente monitorizados. Carbamazepina: a terapia com verapamil pode aumentar as concentrações de carbamazepina durante tratamento combinado. Assim, podem surgir efeitos colaterais relacionados à carbamazepina como diplopia, cefaléia, ataxia ou tontura. Rifampicina: a terapia associada de rifampicina e verapamil pode reduzir notavelmente a biodisponibilidade do verapamil. Fenobarbital: o fenobarbital pode aumentar a eliminação de verapamil. Ciclosporina: o verapamil pode aumentar os níveis séricos de ciclosporina. Teofilina: o verapamil pode inibir sua eliminação e aumentar o nível plasmático de teofilina. Anestésicos inalatórios: experiências com animais demonstraram que anestésicos inalatórios deprimem a atividade cardiovascular, por inibirem o movimento de interiorização do íon cálcio. Quando usados concomitantemente, anestésicos inalatórios e bloqueadores dos canais de cálcio, como o verapamil, estes deverão ser titulados cuidadosamente a fim de evitar uma excessiva depressão cardiovascular. Agentes bloqueadores neuromusculares: dados clínicos e estudos com animais sugerem que o verapamil pode potencializar a atividade dos agentes bloqueadores neuromusculares (curare-símile e despolarizantes). É necessário diminuir a dose de verapamil e/ou a dose do agente bloqueador neuromuscular, quando as drogas forem utilizadas concomitantemente. Gravidez: não há estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas, portanto verapamil somente poderá ser utilizado durante a gravidez, sob necessidade extrema e sob monitorização médica. Verapamil atravessa a barreira placentária e pode ser detectado no cordão umbilical. Trabalho de parto e nascimento: não se sabe se o uso de verapamil durante o trabalho de parto ou nascimento tem efeito imediato ou retardado sobre o feto, ou se prolonga a duração do trabalho ou aumenta a necessidade do fórceps ou outra intervenção obstétrica. Lactentes: verapamil é excretado no leite humano. Devido ao risco potencial de reações adversas ao bebê, as mulheres que estiverem amamentando e fazendo utilização da medicação deverão deixar de amamentar durante o uso de verapamil. Uso pediátrico: não foram estabelecidas a segurança e a eficácia de Cronovera para idade abaixo de 18 anos. Uso em idosos: um ajuste na posologia pode ser necessário em pacientes idosos com comprometimento da função renal. Verapamil deverá ser administrado cuidadosamente em pacientes com a função renal comprometida.

Efeitos Colaterais de Cronovera
Reações adversas sérias são incomuns quando a terapia de verapamil é iniciada com titulação da dose, podendo ser aumentada dentro dos limites da dose única recomendada ou dose diária total. As seguintes reações, quando Cronovera foi administrado oralmente nos estudos clínicos de hipertensão e angina. Constipação foi tipicamente leve, facilmente monitorizada, e a incidência geralmente reduzida dentro de uma semana; tontura, náuseas, hipotensão, cefaléia, edema, ICC/edema pulmonar, fadiga, dispnéia, bradicardia (batimentos cardíacos