Como é o tratamento para câncer de pele

Tratamentos para os principais tipos de câncer de pele

É natural que diante da suspeita de um câncer de pele, o paciente se sinta perdido sem saber exatamente o que fazer, várias dúvidas surgem a respeito do tratamento. Os cânceres de pele podem ser do tipo melanoma, que compreende as várias formas clínicas do melanoma maligno, ou do tipo não melanoma cujo os dois principais representantes são o Carcinoma Basocelular e o Carcinoma Espinocelular. Os cânceres não melanoma são os mais comuns, sendo o Carcinoma Basocelular o tumor mais frequente no mundo.

O primeiro passo diante da suspeita de um câncer de pele, é procurar um dermatologista especialista no assunto. Ele então poderá indicar uma biópsia para confirmar o diagnóstico. A biópsia além de confirmar o diagnóstico, pode também trazer outras informações relevantes ao médico, como o subtipo histológico do tumor, a profundidade da lesão, se há ou não comprometimento de nervos, etc. Dependendo dos achados encontrados na biópsia, o médico poderá verificar preliminarmente em qual estágio da doença o paciente se encontra, e então poderá traçar a melhor estratégia de tratamento para cada caso.

Como cada paciente é um indivíduo único, e como cada tumor tem suas especificidades, não existe uma receita de bolo para o tratamento do câncer de pele. Existem uma série de critérios técnicos baseados em estudos científicos que servem de guia para nortear o tratamento do câncer de pele de acordo com cada situação e estágio da doença. Tais critérios levam em consideração fatores como o tamanho do tumor, a localização, idade do paciente etc. Veja abaixo os diferentes tipos de tratamento de acordo com o tipo de câncer de pele:

Tratamento do Carcinoma Basocelular

Existem vários métodos disponíveis para o tratamento do carcinoma basocelular. Há protocolos de tratamento de acordo com os estágios da doença e de acordo com a classificação de risco oncológico do tumor. Para escolher o tratamento ideal normalmente se classifica o carcinoma basocelular em dois subgrupos de acordo com o risco oncológico: Tumores de baixo risco, ou Tumores de alto risco.

Os carcinomas basocelulares de baixo risco são tumores primários, menores do que 2,0 cm, localizados em áreas de baixo risco no corpo, e ainda aqueles subtipos histológicos superficiais ou nodulares.

Por outro lado os carcinomas basocelulares de alto risco são aqueles tumores recidivados, ou seja ele já foi tratado mas voltou a aparecer, tumores primários maiores do que 2,0 centímetros, tumores de subtipo agressivos como o infiltrante, esclerodermiforme, metatípico, micronodular. São ainda tumores de alto risco aqueles localizados no rosto e couro cabeludo, bem como os localizados em região genital, mãos e pés independente de seu tamanho ou subtipo.

Para o tratamento dos Carcinomas Basocelulares de baixo risco podem ser utilizados os seguintes métodos terapêuticos:

• Curetagem seguido de eletrocoagulação: Consiste em “raspar” o tumor e destruí-lo com eletrocauterização.

• Criocirurgia: É a destruição do tumor através do congelamento do tumor com uso de nitrogênio líquido.

• Cirurgia convencional: É a cirurgia de retirada do tumor com uma margem cirúrgica ao redor do tumor, na tentativa de remover todo o tecido comprometido como câncer.

É importante ressaltar que esses tratamentos não devem ser utilizados em tumores de alto risco oncológico, já que muitas das vezes eles não são efetivos para tumores mais agressivos e ainda podem agravar muito a situação do paciente. Portanto tais técnicas devem ser utilizadas com critério em casos específicos.

Para os Carcinomas Basocelulares de alto risco, os seguintes métodos cirúrgicos podem ser utilizados:

• Cirurgia Convencional com Controle de margens: Também conhecida como “cirurgia com congelação”, consiste em uma cirurgia convencional com margens cirúrgicas amplas, e a presença de um patologista para tentar analisar ao máximo o tecido removido e estimar se o tumor foi completamente removido. Embora essa seja uma técnica correntemente utilizada no Brasil, ela possui limitações, pois não tem a mesma eficácia de análise de margens do que da cirurgia Micrográfica de Mohs, e por isso mesmo o cirurgião precisa fazer uma margem cirúrgica maior ao redor do tumor e potencialmente pode causar cicatrizes maiores. Embora essa técnica convencional possa ser utilizada em tumores de alto risco, ela deve ser utilizada com critério.

• Cirurgia Micrográfica de Mohs: Considerada a técnica de primeira linha para o tratamento de tumores de alto risco é especialmente útil quando se precisa poupar ao máximo o tecido sadio, sendo portanto a técnica ideal para o tratamento de tumores em áreas como a face. É também a cirurgia ideal para tumores recidivados ou de subtipo mais agressivo. Na cirurgia de Mohs o cirurgião remove o tumor com uma margem cirúrgica mínima, e o próprio cirurgião analisa microscópicamente todas as margens cirúrgicas no momento do procedimento. Caso encontre células tumorais em alguma das margens, uma nova camada de tecido é removida, e assim sucessivamente até que todas as margens cirúrgicas estejam livres de tumor. Por permitir uma rigorosa análise das margens cirúrgicas, assegura as maiores taxas de cura para o carcinoma basocelular e tem a vantagem adicional de poupar ao máximo o tecido sadio ao redor do tumor, otimizando as possíveis cicatrizes. Essa técnica, entretanto, não é utilizada para todos os tipos de carcinoma basocelular devido ao custo ser mais elevado em comparação a outros métodos cirúrgicos.

• Radioterapia: Não deve ser utilizada de forma indiscriminada como no passado. A radioterapia é considerada um tratamento de segunda ou terceira linha. É reservada para aqueles casos muito avançados e considerados inoperáveis, ou de maneira auxiliar em tumores com invasão óssea, ou com invasão de nervos espessos. Após a cirurgia, o médico poderá indicar a radioterapia baseada em critérios técnicos específicos.

• Terapia alvo (Vismodegib): É um tratamento medicamentoso reservado somente para casos muito avançados ou considerados inoperáveis. Pode ser indicado também em pacientes com Síndrome do Nevo Basocelular, também conhecida como Síndrome de Gorlin-Goltz, em que o paciente tem uma alteração genética que leva ao surgimento de múltiplos carcinomas basocelulares. Pode causar uma série de efeitos colaterais como queda capilar e alterações de paladar. Apesar de ser uma ferramenta interessante para poder frear o crescimento tumoral, na maioria das vezes funciona somente como método paliativo, não curativo. Deve ser utilizado com critério e em acompanhamento de equipe multidisciplinar.

Tratamento do Carcinoma espinocelular

O prognóstico da doença vai depender do estágio em que se faz o diagnóstico. Tumores localizados, tem excelente prognóstico com o tratamento cirúrgico, que é curativo na grande maioria dos casos. Tumores metastáticos possuem prognóstico mais reservado, e devem ser conduzidos com equipe multidisciplinar e tratamentos adjuvantes complementares.

Para decidir sobre qual tipo de tratamento deve ser utilizado, é fundamental classificar o carcinoma espinocelular de acordo com o estadiamento da doença, e critérios clínicos e histopatológicos e assim como o carcinoma basocelular também classifica-se em tumores de baixo risco oncológico e tumores de alto risco oncológico.

O Carcinoma espinocelular de baixo risco pode ser tratado da seguinte forma:

• Curetagem e Criocirurgia: É a destruição do tumor através do congelamento do tumor com uso de nitrogênio líquido.

• Cirurgia convencional: É a cirurgia de retirada do tumor com uma margem cirúrgica ao redor do tumor, na tentativa de remover todo o tecido comprometido como câncer.

Carcinoma espinocelular de alto risco pode ser tratado da seguinte maneira

• Cirurgia Convencional com Controle de margens: Também conhecida como “cirurgia com congelação”, consiste em uma cirurgia convencional com margens cirúrgicas amplas, e a presença de um patologista para tentar analisar ao máximo o tecido removido e estimar se o tumor foi completamente removido.

• Cirurgia Micrográfica de Mohs: É a cirurgia ideal para tumores recidivados ou mais agressivos. Por permitir uma rigorosa análise das margens cirúrgicas, assegura as maiores taxas de cura para o carcinoma espinocelular. Tem a vantagem adicional de poupar ao máximo o tecido sadio ao redor do tumor, otimizando as possíveis cicatrizes. É uma técnica mais específica que permite remover somente o tecido doente, alcançando altíssima taxa de cura, com as menores cicatrizes possíveis. É especialmente útil quando se precisa poupar ao máximo o tecido sadio, sendo portanto a técnica ideal para o tratamento de tumores em áreas como a face.

Quando o tumor é localmente avançado ou metastático, alguns outros tratamentos podem ser indicados pelo médico:

• Esvaziamento ganglionar: Quando o tumor atinge linfonodos loco-regionais, pode ser indicado o esvaziamento da cadeia ganglionar, associado a outras técnicas adjuvantes.

• Radioterapia: É geralmente utilizada de forma auxiliar em tumores com invasão óssea, ou com invasão de nervos espessos após a cirurgia. Para aqueles casos muito avançados e considerados inoperáveis, ela também pode ser indicada.

• Terapia alvo (Cemiplimab): Também conhecido como inibidor de PD-1, é um tratamento reservado para casos de carcinoma espinocelular metastático. É uma terapia promissora nestes casos muito avançados em que o tumor já se disseminou para outros órgãos.

Melanoma Maligno

Normalmente o tratamento do melanoma é cirúrgico, e frequentemente a cirurgia é realizada em pelo menos duas etapas. A primeira etapa é a biópsia para confirmar o diagnóstico e o nível de invasão. Essa biópsia geralmente pode ser feita no consultório com anestesia local e preferencialmente deve ter como objetivo remover toda a área afetada. Algumas vezes em casos específicos, o médico pode optar por fazer uma biópsia incisional que consiste em remover somente um fragmento da pele.

A biópsia além de confirmar o diagnóstico, vai fornecer informação do nível de invasão, através da medida da espessura do tumor na pele. Tais informações são fundamentais para que o cirurgião possa avaliar o melhor tratamento para o paciente. Somente após o resultado da biópsia o cirurgião saberá preliminarmente o estágio da doença e então poderá programar a cirurgia de ampliação de margens cirúrgicas.

O principal fator que determina o prognóstico do melanoma é o índice de Breslow. Tumores mais finos têm melhor prognóstico do que tumores mais espessos. Melanomas que invadem somente a camada mais superficial de pele são os tumores com melhor prognóstico, e na sua imensa maioria são curados com a cirurgia de ampliação de margens cirúrgicas. Melanomas finos com índice de Breslow menor do que 1 milímetro também tem excelente prognóstico, e via de regra a cirurgia de ampliação de margens cirúrgicas é o tratamento mais adequado e resolve o problema na grande maioria dos casos.

A grosso modo, o tratamento do melanoma deve ser escolhido de acordo com o estadiamento da doença e pode ser realizado da seguinte maneira:

• Cirurgia de ampliação das margens cirúrgicas
• Cirurgia de ampliação das margens cirúrgicas associado a pesquisa de linfonodo sentinela
• Terapia sistêmica

Em casos de melanomas mais espessos, especialmente aqueles com ulceração, o cirurgião poderá indicar a pesquisa de linfonodo sentinela junto à realização da cirurgia de ampliação das margens cirúrgicas.

A pesquisa de linfonodo sentinela consiste em realizar a biópsia do primeiro linfonodo de cada cadeia axilar responsável pela drenagem linfática da região afetada pelo melanoma. Ela é realizada em centro cirúrgico após a realização de um exame de linfocintilografia que mostra a quais linfonodos devem ser biopsiados.

Como a maioria das metástases de melanoma são inicialmente para linfonodos loco-regionais, a pesquisa de linfonodo sentinela pode ser uma ferramenta importante para estagiar a doença e determinar se o paciente deverá ou não iniciar o tratamento sistêmico.

O tratamento sistêmico do melanoma é reservado para os casos em que existe a metástase da doença seja para linfonodos regionais ou para órgãos à distância. O paciente deve ser tratado com equipe multidisciplinar.

O advento da terapia celular com imunobiológicos tem revolucionado o tratamento do melanoma metastático através da imunoterapia e da terapia alvo. Hoje em dia o tratamento do melanoma metastático é totalmente customizado e individualizado, e o oncologista clínico, através do estudo genético do melanoma poderá instituir o melhor tratamento para o paciente.

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