Sinais cutâneos; como saber se são malignos?

Os Nevos Melanocíticos, conhecidos coloquialmente como pintas, são aglomerados localizados de células chamadas melanócitos. A função principal dessas células é proteger nossa pele contra a radiação ultravioleta solar, liberando um pigmento chamado melanina, que está presente em toda a nossa pele em maior ou menor grau. Esses elementos são extremamente comuns (a ponto de ser raro encontrar um paciente sem nenhuma pinta) e podem aparecer em qualquer parte da nossa pele. Na maioria dos casos, são lesões completamente benignas e sem potencial para se tornar malignas, mas em alguns casos podem ser confundidas com um tumor altamente maligno (melanoma) ou serem precursores do mesmo.

O diagnóstico e tratamento precoce do melanoma maligno são cruciais para evitar que o prognóstico piore. Portanto, o objetivo deste texto é orientar um pouco o paciente sobre quando deve procurar um dermatologista, para que este considere se a remoção e biópsia de uma lesão específica são indicadas, discernindo entre três possibilidades:

• Nevo melanocítico benigno sem potencial de se tornar melanoma.
• Nevo melanocítico com suspeita de futura malignidade.
• Melanoma maligno.

É importante ressaltar que o melanoma maligno pode surgir sem nenhuma lesão prévia (“melanoma de novo”) ou ser resultado da malignização de uma pinta anterior.

Sinais de alerta

Aparecimento de uma pinta na vida adulta

Além de algumas poucas pintas que são congênitas (presentes ao nascer), a maioria aparece durante a infância, adolescência ou em adultos jovens. O surgimento de uma “nova” pinta na vida adulta pode ser considerado “suspeito” (embora muitas vezes acabe por não ser nada importante).

Regra do A-B-C-D-E:

As pintas “insignificantes” costumam ser arredondadas ou um pouco elípticas, com uma cor homogênea e bordas bem definidas. Os seguintes aspectos não são evidência clara de melanoma, mas sua presença aconselha a visita ao dermatologista:

A = Assimetria: a lesão tem uma forma irregular, como se não pudéssemos dividi-la em duas metades iguais.

B = Bordas: presença de bordas irregulares, mal definidas, com pequenas projeções (ou seja, tudo o oposto do que seriam limites feitos com um compasso).

C = Cor: uma pinta muito escuro pode parecer mais suspeito do que outros marrons, mas o mais importante em relação à cor é a chamada “heterocromia”, ou seja, a presença de diversas tonalidades em uma mesma lesão (áreas marrons claras, marrons escuras, negras, violáceas).

Embora a letra “C” seja usada para esse dado de cor, podemos usá-la para mais duas palavras:
“C” de Congênito: para enfatizar que a ideia de que as pintas de nascimento nunca são preocupantes não é verdadeira. Especialmente em nevos congênitos muito grandes, há o risco de malignidade futura.
“C” de Mudanças (do inglês changes): qualquer pinta que apresente modificações ou alterações em sua aparência que ocorram de maneira mais ou menos rápida. Essas mudanças serão discutidas mais adiante neste texto.

D = Diâmetro: um melanoma pode “nascer” como uma lesão minúscula, mas é fato que sinais cutâneos com menos de 5-6 milímetros preocupam menos do que os consideravelmente maiores.

E = Elevação: o melanoma maligno pode ser um tumor proeminente, “inchado”, mas muitas vezes se apresenta como uma lesão bastante plana que cresce nas laterais e demora a se elevar. Em contraste, os sinais benignos, ao longo dos anos, podem perder cor ao mesmo tempo que se tornam mais palpáveis. Portanto, um sinal cutâneo pouco escuro que, ao longo dos anos, passou de plano para claramente palpável, é o que menos deve nos preocupar.

Mudanças na morfologia da pinta ou em sua superfície.

Muitas vezes, o paciente procura atendimento por ter observado modificações em uma pinta que acabam sendo irrelevantes devido a motivos específicos, como irritação por atrito do nevo com a roupa ou um cinto, inflamação devido à foliculite de um dos pelos que o atravessa, superfície da pinta afetada por uma dermatite associada. Mas se esses motivos forem descartados, normalmente muito óbvios, devemos nos preocupar se uma pinta apresentar algumas das seguintes mudanças:

• Crescimento em volume e, principalmente, crescimento lateral (aumento do diâmetro). Como já mencionamos, se o aumento do volume ocorreu ao longo dos anos, não deve nos preocupar.
• Sangramento espontâneo ou com o mínimo atrito.
• Formação de uma crosta em sua superfície ou que esta se torne exsudativa (“úmida”).
• Ulceração da pinta.
• Aparecimento de quaisquer dos critérios A-B-C-D mencionados anteriormente (por exemplo, mudanças em sua cor).
• Sintomas subjetivos (coceira, ardor, dor).

Localizações especiais

As pintas podem aparecer em qualquer parte da nossa pele, inclusive no globo ocular. Algumas dessas localizações merecem menção especial para que o paciente esteja ciente de sua existência e possa identificá-las.
Como estamos repetindo, muitas vezes são lesões benignas, mas o melanoma maligno também pode surgir nessas áreas:
Nevo subungueal: tanto uma pinta benigna quanto um melanoma podem aparecer sob a unha. Normalmente, o pigmento marrom ou preto é arrastado pelo crescimento da lâmina ungueal, e a lesão terá uma forma linear, como uma faixa escura.

Nevo de mucosas: além de pintas nos genitais externos (grandes lábios da vulva, corpo do pênis), também devem ser monitoradas as lesões pigmentadas nas mucosas genitais e em outras mucosas (palato, mucosa oral em geral e lábios).

Nevo de palmas e plantas: muitas vezes, podemos passar meses sem examinar locais como a planta ou os espaços interdigitais dos pés, mas nessas regiões pode aparecer um tipo de melanoma chamado “melanoma acral”.

Medidas preventivas

Não há uma abordagem única para prevenir o surgimento de um melanoma, mas há alguns padrões a serem seguidos para minimizar o risco ou, pelo menos, obter um diagnóstico precoce que possa levar a um tratamento cirúrgico rápido e simples antes que uma lesão se torne metastática (se espalhe para órgãos internos).

Proteção contra radiação solar:

A relação entre o melanoma e a radiação ultravioleta é muito clara, como evidenciado pela alta incidência em áreas geográficas com muita radiação solar e populações de etnias brancas. É importante evitar queimaduras solares desde a infância. Portanto, a exposição ao sol nas horas de maior radiação deve ser evitada ou filtros solares potentes devem ser usados. Obviamente, pessoas com fototipo baixo (muito brancas, que ficam vermelhas rapidamente) devem intensificar essa medida. Alguns pacientes aplicam filtros solares em algumas pintas porém os agentes fotoprotetores devem ser aplicados em toda a pele exposta ao sol.

Histórico familiar ou pessoal de melanoma

A existência de certos fatores genéticos também deve ser considerada. Pacientes que tiveram melanoma ou algum parente direto com câncer de pele precisam de um controle mais rigoroso de suas lesões pigmentadas.

Controles periódicos se tiver muitas pintas

Pacientes com muitas pintas devem ser monitorizados com mais frequência (exames dermatoscópicos, acompanhamento fotográfico de suas lesões).

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